Сколько времени можно принимать заместительную гормональную терапию, решает не календарь, а то, насколько хорошо она снимает симптомы и как меняется ваш риск с возрастом. Британское руководство NICE NG23 требует обсудить предполагаемую длительность в начале, проверить результат через 3 месяца и затем каждый год заново взвешивать пользу и риск. Это график осмотров, а не дата окончания.
ЗГТ, заместительная гормональная терапия, это эстроген, а при сохранённой матке ещё и прогестаген, которые принимают вместо гормонов, переставших вырабатываться в яичниках. Это лечение симптомов. Это не лечение ради долголетия, и руководство прямо говорит, для чего она не предназначена.
Что лечит ЗГТ?
NICE рекомендует предлагать ЗГТ всем с вазомоторными симптомами: приливами и ночными потами в период менопаузы. При урогенитальных симптомах, то есть сухости влагалища, боли при половом акте и дискомфорте при мочеиспускании, руководство рекомендует вагинальный эстроген. Его можно применять отдельно или вместе с системной терапией, и в кровь попадает минимальное количество.
Если у вас есть матка и вы принимаете системный эстроген, нужен и прогестаген. Один эстроген повышает риск рака эндометрия в не удалённой матке, а прогестаген защищает слизистую. NICE рекомендует комбинированную терапию при наличии матки и монотерапию эстрогеном после полного удаления матки.
Стоит ли начинать ЗГТ?
Честный ответ: зависит от того, что вы лечите. NICE указывает, что в целом комбинированная терапия и монотерапия эстрогеном, скорее всего, не меняют продолжительность жизни. Это работает в обе стороны: она не продлит жизнь и не укоротит её. Она уменьшает симптомы, которые отнимают сон, работу и отношения.
Рак груди — страх, который останавливает большинство женщин, и руководство его не обходит. Комбинированная терапия повышает риск рака груди, пока вы её принимаете, и повышение выше у текущих пользовательниц, чем у бывших. После отмены риск снижается, но сохраняется ещё как минимум 10 лет. Монотерапия эстрогеном даёт очень небольшое повышение риска рака груди или не даёт его вовсе. При комбинированной терапии риск умереть от рака груди повышается очень незначительно.
Эти формулировки описывают средние значения. Ваш собственный исходный риск зависит от возраста, семейного анамнеза, веса, алкоголя и других факторов. NICE требует подстраивать разговор под возраст, обстоятельства и факторы риска, поэтому две женщины одного возраста могут услышать разные советы.
Если у вас был рак груди или высокий риск его развития, NICE не оставляет вас одну. Руководство требует полной информации обо всех вариантах и направления к специалисту по менопаузе, чтобы решение принималось с тем, кто регулярно ведёт такие случаи.
Чего ЗГТ не делает
- NICE не рекомендует комбинированную терапию и монотерапию эстрогеном для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
- NICE не рекомендует ЗГТ для профилактики деменции. При комбинированной терапии, начатой в 65 лет или позже, риск деменции может повыситься.
- Риск низкоэнергетических переломов снижается, пока вы принимаете ЗГТ. Польза сохраняется во время лечения, уменьшается после отмены и может держаться дольше у тех, кто принимал терапию дольше. Есть также ограниченные данные, что она может улучшать мышечную массу и силу.
- Риск диабета 2 типа с ЗГТ не растёт, и контроль глюкозы обычно не страдает, независимо от того, принимаете вы гормоны внутрь или через кожу.
Как долго можно принимать ЗГТ?
NICE просит врачей обсудить возможную длительность лечения в начале и возвращаться к пользе и риску продолжения на каждом осмотре. Первый осмотр — через 3 месяца, чтобы оценить эффективность и переносимость, затем ежегодно, если ничего не изменится раньше. Продолжить, изменить дозу, сменить способ введения или отменить — всё это открытые варианты на таком приёме.
Руководство не называет максимального числа лет. Оно не обещает и минимума. Оно встраивает регулярный момент для нового решения, и это практический ответ на вопрос о длительности.
Можно ли принимать ЗГТ дольше пяти лет?
Пять лет, о которых часто говорят, взялись из закономерностей риска, и полезно знать, откуда именно. NICE указывает, что риск инсульта повышается при комбинированной терапии с пероральным эстрогеном, и это повышение растёт с дозой и длительностью, например при приёме дольше 5 лет. Риск рака груди при комбинированной терапии тоже растёт с числом лет.
Значит, пять лет — точка, в которой меняется арифметика, а не дата, когда надо прекращать. Это и причина, по которой важен способ введения: те же годы на пластыре считаются иначе, чем те же годы на таблетке, и руководство относится к ним по-разному.
Возраст начала тоже меняет расчёт. NICE указывает, что повышение риска инсульта от перорального эстрогена больше у тех, кто начинает после 60 лет, а риск деменции может расти при комбинированной терапии, начатой в 65 лет или позже. Ранняя менопауза — снова другой случай: по данным NICE, польза и риск для женщин 40-44 лет лежат между показателями при преждевременной недостаточности яичников и показателями после 45 лет.
Какая форма щадит вены и мозг?
NICE разделяет пероральный и трансдермальный эстроген, который поступает через кожу в виде пластыря, геля или спрея.
| Исход | Пероральный эстроген | Пластырь, гель или спрей |
|---|---|---|
| Риск венозного тромбоза | Выше, чем при трансдермальном | Не повышается |
| Риск инсульта | Растёт, сильнее при высоких дозах и долгом приёме | Вероятно, не повышается |
| Когда выбирать | Если риск тромбоза не повышен | Если риск тромбоза повышен, в том числе при ИМТ выше 30 |
NICE рекомендует рассматривать трансдермальную терапию вместо пероральной при повышенном риске венозной тромбоэмболии, включая индекс массы тела выше 30. При высоком риске тромбоза, например при сильной семейной истории или наследственной тромбофилии, руководство советует направить к гематологу до начала лечения.
А если симптомы лёгкие?
ЗГТ предлагают из-за симптомов, поэтому первый шаг — измерить их. Две недели записывайте, сколько приливов в день, сколько ночей прервано и в какой фазе цикла вы находитесь. Если они лёгкие и эпизодические, ЗГТ остаётся вариантом, как и когнитивно-поведенческая терапия, адаптированная к менопаузе: NICE рассматривает её при вазомоторных симптомах, проблемах со сном и депрессивных симптомах, связанных с менопаузой. При одних только урогенитальных симптомах достаточно вагинального эстрогена без системного лечения.
Многие слышат от подруги или врача, что им нужно принимать гормоны, потому что так делают все. Руководство говорит иначе. Решение за вами, с пользой и риском на столе, и его можно пересмотреть на следующем осмотре.
Перед приёмом четыре вещи сокращают разговор:
- Две недели симптомов: сколько приливов в день, сколько прерванных ночей, в какой фазе цикла.
- Ваш список рисков: прежние тромбозы, мигрень с аурой, высокое давление, вес, курение, рак груди или тромбозы в семье.
- Предпочитаемая форма и почему: таблетка, пластырь, гель или спрей.
- Вопросы, на которые вы хотите ответ: предполагаемая длительность, что будет на осмотре через 3 месяца, что заставило бы вас отменить терапию.
Как отменить ЗГТ?
NICE даёт выбор: постепенно снижать дозу или отменить сразу. Постепенное снижение может ограничить возврат симптомов в короткой перспективе. В длительной, как указывает руководство, постепенная и одномоментная отмена не различаются по симптомам. В любом случае симптомы могут вернуться после отмены, и лечение можно возобновить при необходимости.
Вагинальный эстроген подчиняется той же логике. Симптомы часто возвращаются после отмены, и препарат можно начать снова.
Что происходит на приёме через три месяца?
Проверяют три вещи: уменьшились ли симптомы, переносимы ли побочные эффекты и является ли доза минимальной действующей. NICE рекомендует самую низкую действующую дозу. Если у вас есть матка, ждите вопросов о кровотечениях. Вагинальные кровотечения часты в первые 6 месяцев системной терапии и в течение 3 месяцев после любого изменения дозы или препарата.
Приём — это и место, чтобы сказать о том, что подталкивает вас к отмене: вес, настроение, головные боли, новый диагноз или результат обследования, изменивший ваш риск. Осмотр, который заканчивается другим планом, работает как задумано. Если лечение не улучшило симптомы или побочные эффекты сохраняются, NICE требует направить к специалисту по менопаузе, а не выписать то же самое ещё раз.
Когда идти к врачу:
- Внеплановое вагинальное кровотечение после первых 6 месяцев терапии или позже чем через 3 месяца после изменения дозы или препарата.
- Новое образование в груди, изменение кожи груди или выделения из соска.
- Болезненный отёк голени, внезапная одышка или боль в груди.
- Сильная головная боль, непохожая на обычную, или внезапное изменение зрения, речи или силы.
- Симптомы, не улучшившиеся через 3 месяца, или побочные эффекты, с которыми невозможно жить.
- Диагноз рака груди: системная терапия отменяется.