Hormoontherapie in de overgang: wat het doet

Hormoontherapie in de overgang is een behandeling met oestrogeen, aangevuld met een progestageen als je nog een baarmoeder hebt, om de hormonen te vervangen die tijdens de overgang dalen. Het verlicht opvliegers, nachtelijk zweten, slecht slapen en vaginale droogheid, en het beschermt de botten zolang je het gebruikt.

Het woord vervangen zegt eigenlijk alles. Het is geen hormonenkuur die je een oppepper geeft en geen middel tegen ouder worden. Je krijgt ongeveer terug wat je eierstokken niet meer maken, in de laagste dosis die je klachten onder controle houdt, en die dosis wordt regelmatig herzien.

In Nederland en België spreken huisartsen en gynaecologen over hormoontherapie, soms afgekort als HT, en vroeger over hormoonsuppletie of HST. Het gaat om dezelfde behandeling; de nieuwere naam legt de nadruk op behandeling van de overgang in plaats van op aanvulling van een tekort.

Wat wordt er precies vervangen, en waarom maakt dat uit?

Als de voorraad follikels in de eierstokken opraakt, daalt de oestrogeenproductie. Die daling, meer dan de leeftijd op zichzelf, verklaart het meeste wat je merkt: de plotselinge hitte, het zweten, het wakker liggen om drie uur 's nachts, de droge vagina, de pijnlijke gewrichten. De overgang begint meestal tussen het 45e en 55e jaar, maar kan eerder komen.

Oestrogeen is geen stof met één taak. Het werkt in de hypothalamus op de temperatuurregeling, in het bot om verlies af te remmen, en op het slijmvlies van vagina en urinewegen om weefsel soepel te houden. Als je het aanvult, behandel je meerdere systemen tegelijk. Daarom kan één recept klachten verbeteren die niets met elkaar te maken lijken te hebben.

NICE NG23 zegt uitdrukkelijk dat de voordelen en risico's die erin staan gelden voor hormoontherapie binnen de geregistreerde doses. Een hogere dosis is geen sterkere versie van hetzelfde: de veiligheidsgegevens gaan daar simpelweg niet over.

Voor wie is hormoontherapie bedoeld?

NICE NG23 adviseert zorgverleners hormoontherapie aan te bieden bij vasomotorische klachten, dus opvliegers en nachtelijk zweten. De richtlijn noemt ook de klachten die je vóór elke beslissing moet bespreken: slecht slapen, sombere stemming, pijn in gewrichten en spieren, minder zin in seks, en genitourinaire klachten zoals droogheid en pijn bij het vrijen.

Voor genitourinaire klachten is er een eigen antwoord. Vaginaal oestrogeen wordt aangeboden aan wie die klachten heeft, ook als je al systemische therapie gebruikt. NICE merkt op dat het lokaal wordt opgenomen, met een minimale hoeveelheid in het bloed vergeleken met systemische behandeling. Het kan alleen of samen met een niet-hormonale crème worden gebruikt.

Twee groepen hebben een ander gesprek nodig dan een standaardrecept. Wie zelf borstkanker heeft gehad of een hoog risico heeft, moet informatie krijgen over alle opties en verwezen worden naar een zorgverlener met verstand van de overgang. Wie een hartinfarct of beroerte heeft doorgemaakt, moet hormoontherapie bespreken met zo iemand en die krijgen als dat passend is.

Vroege overgang is het derde geval, en daar is de richtlijn duidelijk. Begon de overgang vóór je 45e, dan is het advies hormoontherapie of de combinatiepil te gebruiken, meestal tot ten minste je 51e, om de botten te beschermen.

Welk type hormoontherapie krijg je aangeboden?

De baarmoeder beslist de eerste vraag. Heb je er nog een, dan is gecombineerde therapie aan de orde, omdat oestrogeen alleen het baarmoederslijmvlies opbouwt. Na een totale hysterectomie krijg je oestrogeen zonder progestageen. In beide gevallen geldt dezelfde regel: de laagste werkzame dosis, dus de dosis die je klachten onder controle houdt met de minste blootstelling, niet de zwakste optie.

Binnen gecombineerde therapie bestaan twee schema's. Welk schema past, hangt af van of je nog bloedverlies hebt.

Die risicoregel is de reden dat het onderscheid ertoe doet. NICE meldt dat het risico op kanker van het baarmoederslijmvlies daalt bij continu gecombineerde therapie, terwijl sequentiële therapie het licht kan verhogen, sterker bij langer gebruik, bij minder progestageendagen per cyclus of bij een hogere oestrogeendosis.

Maakt de toedieningsweg verschil voor het risico?

Voor sommige uitkomsten wel. Een tablet wordt doorgeslikt en gaat eerst door de lever. Een pleister, gel of spray brengt oestrogeen via de huid naar het bloed. Dat verschil is het duidelijkst bij de bloedstolling.

NICE stelt dat het risico op veneuze trombose stijgt bij orale hormoontherapie en niet bij transdermale. De richtlijn adviseert transdermaal te overwegen bij een verhoogd tromboserisico, waaronder een BMI boven de 30. Bij een beroerte is het beeld vergelijkbaar: het risico stijgt niet bij gecombineerde therapie met transdermaal oestrogeen, maar wel bij oraal oestrogeen, meer bij hogere doses, bij gebruik langer dan ongeveer vijf jaar en bij een hogere leeftijd bij de start.

De weg is een gesprek, geen voorschrift. Sommige mensen nemen een gel slecht op, anderen verdragen pleisters niet, weer anderen vergeten een tablet die twee keer per dag moet. Het punt is dat de keuze bestaat en dat iemand je erover vertelt.

Het eerste jaar na het recept

De eerste controle is na drie maanden, om te beoordelen of het werkt en of je het verdraagt. Daarna volgt een jaarlijkse controle, tenzij eerder iets speelt.

Bloedverlies heeft een eigen tijdlijn, en die kennen voorkomt schrik. NICE legt uit dat vaginaal bloedverlies vaak voorkomt in de eerste zes maanden van systemische therapie, en binnen drie maanden na een wijziging van dosis of middel. Bloedverlies buiten die periodes moet je meteen melden.

Worden klachten niet minder of houden bijwerkingen aan, dan verwijst NICE naar een zorgverlener met verstand van de overgang in plaats van jaren proberen. Die verwijzing hoort bij het traject; ze betekent niet dat de behandeling is mislukt.

Wat het gesprek over risico's echt zegt

Veel mensen komen hier met één getal in hun hoofd: de kop boven het Women's Health Initiative-onderzoek uit 2002. De huidige richtlijnen zijn specifieker, en het loont te weten wat ze wel en niet beweren.

• Levensverwachting: over het geheel verandert gecombineerde of oestrogeen-only therapie die waarschijnlijk niet.
• Borstkanker: bij gecombineerde therapie stijgt het risico met de duur, is het hoger tijdens gebruik dan erna, en daalt het na stoppen maar blijft het minstens 10 jaar bestaan. De stijging van het risico om aan borstkanker te overlijden is zeer klein.
• Baarmoederslijmvlies: het risico daalt bij continu gecombineerde therapie.
• Eierstokken: een zeer lichte stijging van het risico bij gecombineerde therapie.
• Hart: het risico op coronaire hartziekte stijgt niet bij gecombineerde therapie, en de cardiovasculaire sterfte ook niet.
• Bot: het risico op een fragiliteitsfractuur daalt zolang je de therapie gebruikt, en het voordeel neemt af na het stoppen.
• Geheugen: het risico op dementie kan stijgen als gecombineerde therapie op of na je 65e begint.

De NHS voegt een praktische opmerking over leeftijd toe. Na ongeveer je 60e kunnen de risico's zwaarder gaan wegen dan de voordelen, deels omdat klachten meestal vanzelf minder worden. Wie dan begint, start daarom gewoonlijk met een lage dosis en een pleister of gel in plaats van een tablet.

Hoe lang mag je het gebruiken, en hoe stop je?

Er is geen vaste limiet. Het advies is door te gaan zolang de voordelen opwegen tegen de risico's, met jaarlijkse controle, en bij een start na je 60e een lagere dosis en een transdermale weg te kiezen. Vaginaal oestrogeen is een apart geval: het brengt niet dezelfde systemische risico's mee en kan doorgaan zolang je het nodig hebt.

Als je wilt stoppen, moet je volgens NICE kunnen kiezen tussen geleidelijk afbouwen en meteen stoppen. Afbouwen kan terugkeer van klachten op korte termijn beperken. Op lange termijn maakt het geen verschil. Meestal wordt een afbouw over drie tot zes maanden voorgesteld.

Klachten komen vaak terug na het stoppen. Dat is te verwachten en geen terugval. Opnieuw beginnen blijft mogelijk.

Een concreet voorbeeld: de beslissing op je 51e

Stel: je bent 51, je laatste menstruatie was zeven maanden geleden en je wordt drie of vier keer per nacht doorweekt wakker. Je bloeddruk is normaal, je BMI is 27, er is geen borstkanker in de familie en je hebt nog een baarmoeder.

De vorm van het gesprek zal waarschijnlijk zijn: gecombineerde therapie ligt op tafel, omdat je een baarmoeder hebt. Sequentieel of continu hangt af van of het bloedverlies rustig is geworden, en je kunt met het een beginnen en later wisselen. Een pleister of gel komt ter sprake omdat het de dagelijkse tablet vermijdt en een gunstiger stollingsprofiel heeft. De controle na drie maanden wordt meteen ingepland, en de regels rond bloedverlies worden dan uitgelegd, niet later.

Niets uit dat voorbeeld is een recept. Het laat de structuur van de beslissing zien: eerst de baarmoeder, dan de klachten, dan de risicofactoren, dan de toedieningsweg, en als laatste de controledatum. Zodra je die structuur ziet, voelt het consult niet meer als een toets die je kunt zakken.

Wat je meeneemt naar het consult

Een korte, concrete lijst maakt twintig minuten veel nuttiger:

• De datum van je laatste menstruatie, of je beste schatting als je cyclus onregelmatig werd.
• Een klachtendagboek over twee tot vier weken: hoeveel opvliegers per dag, hoe vaak wakker, wat er verder veranderde.
• Bloeddrukwaarden, als je thuis een meter hebt.
• Familiaire belasting met borstkanker, eierstokkanker en trombose, met de leeftijden die je kent.
• Alle medicijnen die je nu gebruikt, inclusief supplementen en hormonale anticonceptie.
• Of je een hysterectomie hebt gehad en of daarbij ook de baarmoederhals en eierstokken zijn verwijderd.
• De datum van je laatste mammografie.

Vraag rechtstreeks welk type je krijgt en waarom, wat het plan is als de eerste dosis niet werkt, en bij welk bloedverlies je moet bellen. Die drie vragen dekken het meeste wat er in het eerste jaar misgaat.

Wanneer naar de dokter:

• Vaginaal bloedverlies dat begint na de eerste zes maanden systemische therapie, of meer dan drie maanden na een wijziging van dosis of middel.
• Hevig of aanhoudend bloedverlies op welk moment van de behandeling dan ook.
• Plotselinge kortademigheid, pijn op de borst of een gezwollen, pijnlijk been. Mogelijke tekenen van trombose vragen om spoed.
• Een nieuwe knobbel in de borst, huidverandering of tepeluitvloed.
• Klachten die na een redelijke proef niet zijn verminderd.
• Bijwerkingen waar je niet mee kunt leven, bij elke dosis.
• Elke nieuwe diagnose, operatie of elk medicijn dat met de therapie kan samengaan.