Hormoontherapie: hoe lang kun je die gebruiken?

Hoe lang je hormoontherapie kunt gebruiken, hangt af van hoe goed de klachten onder controle blijven en hoe je risico met de leeftijd verandert, niet van een vaste kalender. De NICE-richtlijn NG23 vraagt om bij de start de verwachte duur te bespreken, na 3 maanden te controleren en daarna elk jaar de balans opnieuw te wegen. Het is een controleschema, geen einddatum.

Hormoontherapie is oestrogeen, plus een progestageen als je nog een baarmoeder hebt, als vervanging van de hormonen die je eierstokken niet meer maken. Het behandelt klachten. Het is geen behandeling voor een langer leven, en de richtlijn zegt duidelijk waar het niet voor dient.

Wat behandelt hormoontherapie?

NICE beveelt aan om hormoontherapie aan te bieden aan iedereen met vasomotorische klachten: opvliegers en nachtelijk zweten rond de overgang. Voor genitourinaire klachten, dus vaginale droogheid, pijn bij vrijen en ongemak bij het plassen, beveelt de richtlijn vaginaal oestrogeen aan. Dat kan alleen of samen met systemische therapie worden gebruikt, en er komt maar een minimale hoeveelheid in het bloed.

Heb je een baarmoeder en gebruik je systemisch oestrogeen, dan heb je ook een progestageen nodig. Oestrogeen alleen verhoogt het risico op baarmoederslijmvlieskanker in een baarmoeder die niet is verwijderd, en het progestageen beschermt het slijmvlies. NICE beveelt gecombineerde therapie aan bij een baarmoeder en oestrogeen alleen na een volledige baarmoederverwijdering.

Is hormoontherapie het waard?

Het eerlijke antwoord is: dat hangt af van wat je behandelt. NICE stelt dat gecombineerde of oestrogeen-only therapie de levensverwachting waarschijnlijk niet verandert. Dat snijdt twee kanten op: het verlengt je leven niet en het verkort het niet. Wat het doet, is klachten verminderen die slaap, werk en relaties ondermijnen.

Borstkanker is de angst die de meeste vrouwen tegenhoudt, en de richtlijn gaat er niet omheen. Gecombineerde therapie verhoogt het risico op borstkanker zolang je het gebruikt, en de stijging is groter bij huidige dan bij vroegere gebruikers. Die neemt af na het stoppen, maar houdt minstens 10 jaar aan. Oestrogeen alleen geeft een zeer kleine of geen stijging van het risico op borstkanker. Bij gecombineerde therapie is er een zeer kleine stijging van het risico om aan borstkanker te overlijden.

Die uitspraken beschrijven gemiddelden. Je eigen uitgangsrisico hangt af van leeftijd, familiegeschiedenis, gewicht, alcohol en andere factoren. NICE vraagt om het gesprek af te stemmen op leeftijd, omstandigheden en risicofactoren, en daarom kunnen twee vrouwen van dezelfde leeftijd verschillend advies krijgen.

Heb je zelf borstkanker gehad of een hoog risico, dan laat NICE je niet los. De richtlijn vraagt om informatie over alle opties en verwijzing naar iemand met expertise in de overgang, zodat de keuze wordt gemaakt met iemand die zulke gevallen geregeld begeleidt.

Wat hormoontherapie niet doet

• NICE beveelt geen gecombineerde of oestrogeen-only therapie aan voor primaire of secundaire preventie van hart- en vaatziekten.
• NICE beveelt geen hormoontherapie aan om dementie te voorkomen. Bij gecombineerde therapie die op 65-jarige leeftijd of later begint, kan het dementierisico stijgen.
• Het risico op fragiliteitsfracturen daalt zolang je de therapie gebruikt. Het voordeel blijft tijdens de behandeling, neemt af na het stoppen en kan langer aanhouden bij langer gebruik. Er zijn ook beperkte aanwijzingen dat spiermassa en spierkracht kunnen verbeteren.
• Het risico op diabetes type 2 stijgt niet door hormoontherapie, en de bloedsuikerregeling verandert meestal niet, of je de hormonen nu slikt of via de huid gebruikt.

Hoe lang kun je hormoontherapie gebruiken?

NICE vraagt artsen om bij de start de mogelijke duur te bespreken en bij elke controle opnieuw naar de voordelen en risico's van doorgaan te kijken. De eerste controle is na 3 maanden, om werkzaamheid en verdraagbaarheid te beoordelen, daarna jaarlijks, tenzij er eerder iets verandert. Doorgaan, de dosis aanpassen, de toedieningsvorm wisselen of stoppen blijven open opties in dat gesprek.

De richtlijn noemt geen maximumaantal jaren. Een minimum belooft ze ook niet. Wat ze wel doet, is een vast moment inbouwen om opnieuw te beslissen, en dat is het praktische antwoord op de vraag naar de duur.

Kan hormoontherapie langer dan vijf jaar?

Die vijf jaar die je vaak hoort, komt uit risicopatronen, en het loont te weten waar hij vandaan komt. NICE stelt dat het risico op een beroerte stijgt bij gecombineerde therapie met oraal oestrogeen, en dat die stijging toeneemt bij een hogere dosis en langere duur, bijvoorbeeld bij gebruik langer dan 5 jaar. Ook het borstkankerrisico bij gecombineerde therapie loopt op met het aantal jaren.

Vijf jaar is dus een punt waarop de rekensom verandert, geen datum waarop je moet stoppen. Het is ook een reden waarom de toedieningsvorm uitmaakt: dezelfde duur met een pleister is een andere berekening dan dezelfde duur met een tablet, en de richtlijn behandelt ze verschillend.

De leeftijd waarop je begint verandert de som ook. NICE stelt dat de stijging van het beroerterisico door oraal oestrogeen groter is bij mensen die na hun 60e beginnen, en dat het dementierisico kan stijgen bij gecombineerde therapie die op 65-jarige leeftijd of later start. Vroege overgang is weer een ander geval: volgens NICE liggen de voordelen en risico's voor mensen van 40 tot 44 jaar tussen die bij vroegtijdig ovarieel falen en die vanaf 45 jaar.

Welke vorm is vriendelijker voor aderen en hersenen?

NICE onderscheidt oraal oestrogeen van transdermaal oestrogeen, dat via de huid binnenkomt als pleister, gel of spray.

NICE beveelt aan om transdermale therapie te overwegen in plaats van orale bij een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie, waaronder een body mass index boven 30. Ook adviseert de richtlijn om mensen met een hoog tromboserisico, zoals sterke familiegeschiedenis of een erfelijke trombofilie, voor de start naar een hematoloog te verwijzen.

En als de klachten mild zijn?

De therapie wordt aangeboden voor klachten, dus het eerste is ze meten. Noteer twee weken lang hoeveel opvliegers je per dag hebt, hoeveel nachten verstoord worden en in welke fase van je cyclus je zit. Zijn ze mild en af en toe, dan blijft hormoontherapie een optie, net als menopauzespecifieke cognitieve gedragstherapie, die NICE overweegt bij vasomotorische klachten, slaapproblemen en depressieve klachten. Bij alleen genitourinaire klachten volstaat vaginaal oestrogeen, zonder systemische behandeling.

Veel mensen horen van een vriendin of arts dat ze hormonen zouden moeten nemen omdat iedereen het doet. Zo leest de richtlijn niet. De beslissing is van jou, met de voordelen en risico's op tafel, en ze kan bij de volgende controle worden herzien.

Voor het gesprek maken vier dingen het korter:

• Twee weken klachten: hoeveel opvliegers per dag, hoeveel verstoorde nachten, in welke cyclusfase.
• Je eigen risicolijst: eerdere trombose, migraine met aura, hoge bloeddruk, gewicht, roken, borstkanker of trombose in de familie.
• De vorm die je liever hebt en waarom: tablet, pleister, gel of spray.
• De vragen die je beantwoord wilt hebben: verwachte duur, wat er bij de controle na 3 maanden gebeurt, wat jou zou doen stoppen.

Hoe stop je met hormoontherapie?

NICE laat de keuze: geleidelijk afbouwen of meteen stoppen. Geleidelijk afbouwen kan terugkeer van klachten op korte termijn beperken. Op langere termijn, zegt de richtlijn, maakt geleidelijk of direct stoppen geen verschil voor de klachten. Hoe dan ook kunnen klachten terugkomen na het stoppen, en de behandeling kan zo nodig opnieuw beginnen.

Vaginaal oestrogeen volgt dezelfde logica. Klachten komen vaak terug als je stopt, en je kunt weer beginnen.

Wat gebeurt er bij de controle na drie maanden?

Drie dingen worden nagegaan: of de klachten zijn afgenomen, of de bijwerkingen te verdragen zijn en of de dosis de laagste werkzame is. NICE beveelt de laagste werkzame dosering aan. Heb je een baarmoeder, verwacht dan vragen over bloedverlies. Vaginaal bloedverlies komt vaak voor in de eerste 6 maanden van systemische therapie en binnen 3 maanden na elke wijziging van dosis of preparaat.

De controle is ook de plek om te noemen wat je doet willen stoppen: gewicht, stemming, hoofdpijn, een nieuwe diagnose of een uitslag die je risico veranderde. Een controle die met een ander plan eindigt, werkt zoals bedoeld. Als de behandeling de klachten niet heeft verminderd of bijwerkingen aanhouden, vraagt NICE om verwijzing naar iemand met ervaring in de overgang in plaats van nog een recept voor hetzelfde.

Wanneer naar de dokter:

• Onverwacht vaginaal bloedverlies na de eerste 6 maanden therapie, of meer dan 3 maanden na een wijziging van dosis of preparaat.
• Een nieuwe knobbel in de borst, een verandering van de borsthuid of afscheiding uit de tepel.
• Pijnlijke zwelling in een kuit, plotselinge kortademigheid of pijn op de borst.
• Heftige hoofdpijn die anders is dan anders, of een plotselinge verandering van zicht, spraak of kracht.
• Klachten die na 3 maanden niet zijn verbeterd, of bijwerkingen waar je niet mee kunt leven.
• Een diagnose borstkanker: systemische therapie wordt gestopt.