Hormoontherapie in de overgang: voor wie wel en voor wie niet

Hormoontherapie in de overgang is een behandeling met oestrogeen, aangevuld met een progestageen als de baarmoeder er nog is, die de hormonen teruggeeft die de eierstokken niet meer maken. Het verlicht opvliegers, nachtzweten en vaginale droogheid, en het beschermt de botten zolang je het gebruikt. Het is niet voor iedereen geschikt, en de beslissing volgt een vaste volgorde die je kunt volgen.

Wat hormoontherapie in de overgang is

Het is oestrogeen als medicijn, met een progestageen erbij wanneer de baarmoeder nog aanwezig is, in een dosering die ongeveer teruggeeft wat de eierstokken vóór de overgang maakten. De oudere naam is hormoonvervangende therapie. In Duitsland heet het Hormonersatztherapie, in Polen HTZ, in Frankrijk traitement hormonal substitutif. Vier namen, één behandeling.

Het woord vervangen is de kern, en tegelijk het begin van bijna elk misverstand. Dit is geen tonicum, geen oppepper en geen kuur tegen het ouder worden. Het geeft een hormoon terug dat niet meer aankomt, in de laagste werkzame dosering, en die dosering wordt gaandeweg herzien. NICE NG23 stelt uitdrukkelijk dat de beschreven voordelen en risico's alleen gelden voor geregistreerde doseringen. Boven dat bereik bestaan er geen veiligheidsgegevens.

Er zijn twee hormonen en ze doen verschillend werk. Oestrogeen verklaart het grootste deel van de klachtverlichting en de botbescherming. Een progestageen beschermt het baarmoederslijmvlies tegen oestrogeen alleen, en daarom krijgen mensen na een volledige baarmoederverwijdering alleen oestrogeen.

Voor wie het werkt

Het sterkste bewijs gaat over vasomotorische klachten, dat wil zeggen opvliegers en nachtzweten. NICE NG23 vraagt zorgverleners om hormoontherapie aan te bieden aan wie die klachten heeft, en om slecht slapen, sombere stemming, gewrichts- en spierpijn, verminderd verlangen en urogenitale klachten te bespreken voordat er iets wordt besloten.

Vier effecten zijn goed onderbouwd:

• Opvliegers en nachtzweten worden minder frequent en minder heftig.
• De slaap verbetert indirect, omdat de opvliegers die je wakker maken zeldzamer worden.
• Urogenitale klachten reageren op vaginaal oestrogeen: droogheid, branderigheid, pijn bij seks en terugkerende plasproblemen.
• Het risico op een fragiliteitsfractuur daalt zolang de behandeling doorloopt, wat vooral telt als de overgang vroeg begon.

Vaginaal oestrogeen verdient een eigen zin, omdat het te weinig wordt gebruikt. Het wordt aangeboden bij urogenitale klachten, ook als er al systemische therapie loopt, en werkt plaatselijk op weefsel waar systemische doseringen slecht bij komen. De Lancet-meta-analyse uit 2019 over prospectieve studies wereldwijd vond een verhoogd borstkankerrisico bij elk type hormoontherapie behalve vaginaal oestrogeen.

Wat het niet doet

Verwachtingen afstemmen hoort bij een eerlijk consult, en vier grenzen zijn goed om te kennen voordat je begint.

• Het is geen anticonceptie. Als je nog zwanger zou kunnen worden, heb je daarnaast een methode nodig, ook een combinatiepil als de arts die voorstelt.
• Het herstelt de stemming niet betrouwbaar. Depressieve klachten die aan de criteria van een depressie voldoen vragen een eigen beoordeling en behandeling, niet een hogere dosering.
• Het beschermt de botten niet blijvend. Het voordeel voor fracturen verdwijnt na het stoppen.
• Het houdt het ouder worden niet tegen en is geen behandeling voor huid, haar of gewicht.

Wie het beter niet neemt of eerst een specialist nodig heeft

De meeste mensen kunnen hormoontherapie gebruiken. Enkele groepen vragen een ander gesprek, en NICE noemt ze.

• Een eerdere borstkanker of een hoog risico daarop vraagt informatie over alle opties en verwijzing naar iemand met verstand van de overgang.
• Een eerdere coronaire hartziekte of een beroerte hoort besproken te worden met zo'n specialist, die de behandeling kan aanbieden waar dat past.
• Een verhoogd tromboserisico, waaronder een BMI boven 30, wijst op oestrogeen via de huid in plaats van tabletten.
• Onverklaard vaginaal bloedverlies wordt vóór de start onderzocht, niet erna.
• Een hormoongevoelige tumor is de duidelijkste contra-indicatie; behandeling volgt alleen met instemming van het oncologieteam.

De vier vragen die het recept bepalen

Het consult is korter dan mensen verwachten, omdat vier vragen bijna al het werk doen.

1. Is de baarmoeder er nog? Zo ja, gecombineerde therapie. Na een volledige baarmoederverwijdering alleen oestrogeen.

2. Welke klachten behandel je? Vasomotorische klachten wijzen op systemische therapie; droogheid en plasproblemen wijzen op vaginaal oestrogeen, dat overal bij kan.

3. Wat verhoogt het risico? Eerdere trombose, bloeddruk, BMI, migraine, familiegeschiedenis en leeftijd bij de start veranderen de toedieningsweg en de dosering.

4. Hoe neem je het? Tablet, pleister, gel of spray. NICE adviseert oestrogeen via de huid te overwegen bij een verhoogd tromboserisico, omdat het risico op veneuze trombo-embolie stijgt bij orale inname en niet bij transdermale.

Het vijfde punt is een datum en geen vraag. NICE zet de eerste controle op drie maanden, om werkzaamheid en verdraagbaarheid te beoordelen, en daarna jaarlijks, tenzij eerder iets gecontroleerd moet worden.

Het bewijs in één tabel

Leeftijd verandert meer dan het product

Het moment is de variabele die het risicogesprek het sterkst verandert. NICE merkt op dat het basisrisico op een beroerte bij vrouwen onder de 60 heel laag is, en dat het bij oraal oestrogeen stijgt met een hogere dosering, met gebruik langer dan ongeveer vijf jaar en met een hogere leeftijd bij de start. Later beginnen is niet verboden; het is een andere rekensom.

Na ongeveer 60 jaar zijn de meeste klachten vanzelf gaan liggen en verschuift de balans. Het gebruik in de praktijk is een lagere dosering en een transdermale weg in plaats van een tablet. Dementie is de uitkomst waarbij de leeftijd bij de start in de richtlijn beslissend is: NICE stelt dat het risico op dementie kan stijgen bij gecombineerde therapie die op 65-jarige leeftijd of later begint.

Vroege overgang is het omgekeerde geval. Begon de overgang vóór het 40e jaar, wat clinici premature ovariële insufficiëntie noemen, dan biedt NICE hormoontherapie of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum aan en adviseert door te gaan tot minstens de leeftijd van de natuurlijke overgang. De reden is bot- en hartbescherming over decennia, niet alleen klachtverlichting, en de basisrisico's zijn op die leeftijd heel laag.

De vraag over borstkanker

Dit is de vraag waar bijna iedereen op stopt, en het eerlijke antwoord is een kleine stijging van het risico, geen grote. NICE stelt dat bij gecombineerde therapie de stijging van het borstkankerrisico toeneemt met de duur van het gebruik, hoger is tijdens het gebruik dan erna, en na stoppen afneemt maar minstens 10 jaar blijft bestaan. De stijging van het risico om aan borstkanker te overlijden is heel klein. Sequentiële gecombineerde therapie geeft een lager risico dan continue.

De Lancet-meta-analyse uit 2019 bundelde individuele gegevens uit prospectieve studies en vond dat het extra risico gelijkmatig steeg met de duur en groter was bij oestrogeen plus progestageen dan bij oestrogeen alleen. Daarom staat in elke huidige richtlijn dat de duur ertoe doet.

De beoordeling raakte buiten proportie in 2002, toen de eerste resultaten van de Women's Health Initiative werden gepubliceerd en breed werden gelezen als bewijs dat hormonen borstkanker en hartinfarcten veroorzaakten. De voorschriften stortten in. NICE herzag zijn tabellen over gecombineerde therapie pas in 2024, en de huidige formuleringen zijn smaller dan de krantenkoppen die mensen zich herinneren.

Hoe lang gebruiken en hoe stoppen

Er is geen vaste limiet. Het advies is door te gaan zolang de voordelen opwegen tegen de risico's, met een jaarlijkse controle. Vaginaal oestrogeen volgt een andere logica, omdat het plaatselijk werkt, en kan zo lang als nodig doorgaan.

Als je wilt stoppen, moet NICE je de keuze bieden tussen geleidelijk afbouwen en meteen stoppen. Geleidelijk afbouwen kan voorkomen dat klachten op korte termijn terugkomen. Op de lange termijn maakt het geen verschil. Afbouwen over een paar maanden is gebruikelijk, maar het is geen regel waarop je kunt zakken.

Klachten komen na het stoppen vaak terug, en dat is te verwachten en geen terugval. Bloedverlies heeft zijn eigen kalender: NICE legt uit dat het vaak voorkomt in de eerste zes maanden van systemische therapie en binnen drie maanden na een wijziging van dosering of product. Bloedverlies buiten die periodes moet snel gemeld worden.

Als je arts nee zegt

Soms is nee goed onderbouwd: er is een voorgeschiedenis die een specialist vraagt, of de klachten hebben geen hormonen nodig. Soms komt de nee uit de kop van 2002 en niet uit de huidige richtlijn. Dat verschil is belangrijk, en je kunt er rechtstreeks naar vragen.

NICE adviseert door te verwijzen naar iemand met verstand van de overgang wanneer behandelingen de klachten niet verbeteren of bijwerkingen aanhouden. Die verwijzing hoort bij het traject en is geen klacht over je arts. Vraag welke optie wordt afgewogen en waarom, wat het plan is als het eerste product niet werkt, en welk bloedverlies je moet melden. Vraag om de verwijzing als het eerste nee geen van de bovenstaande redenen heeft.

Wat je niet moet doen, is hormooncrèmes of capsules online kopen, of een magistrale bereiding uit een ongecontroleerde bron nemen. Alle cijfers in dit artikel komen uit geregistreerde producten in geregistreerde doseringen. Ongereguleerde producten vallen volledig buiten dat bewijs.

Wanneer naar een arts:

• Vaginaal bloedverlies dat begint na de eerste zes maanden therapie, of meer dan drie maanden na een wijziging van dosering of product.
• Hevig of aanhoudend bloedverlies op welk moment dan ook.
• Plotselinge kortademigheid, pijn op de borst of een gezwollen, pijnlijk been, die dringend beoordeeld moeten worden op een mogelijk stolsel.
• Een nieuwe knobbel in de borst, huidverandering of tepelafscheiding.
• Klachten die na een redelijke proefperiode niet verbeteren, of bijwerkingen die je niet verdraagt.
• Elke nieuwe diagnose, operatie of medicijn dat met de behandeling kan samengaan.
• Overgangsklachten vóór het 40e jaar, die beoordeeld moeten worden op premature ovariële insufficiëntie.