Terapia hormonală de substituție: ce este și cui îi ajută

Terapia hormonală de substituție (THS) este tratamentul cu estrogen, plus progestagen dacă ai uter, care înlocuiește hormonii ce scad în tranziția spre menopauză. Ameliorează bufeurile, transpirațiile nocturne, somnul fragmentat și uscăciunea vaginală, iar cât timp o urmezi protejează oasele.

Cuvântul substituție spune totul. Nu este o doză de energie hormonală și nici un leac împotriva îmbătrânirii. Organismul primește cam ce ovarele au încetat să mai producă, în cea mai mică doză care ține simptomele sub control, iar doza se reevaluează periodic.

În România medicii vorbesc de terapie hormonală de substituție, THS, și tot mai des de terapie hormonală a menopauzei. Este același tratament; formularea mai nouă mută accentul de la înlocuirea unui hormon spre tratarea menopauzei în sine.

Ce anume se înlocuiește și de ce contează?

Când rezerva de foliculi din ovare se epuizează, producția de estrogen scade. Această scădere, nu vârsta în sine, explică aproape tot ce simți: căldura bruscă, transpirația, trezirile de la ora trei, uscăciunea vaginală, durerile articulare. Menopauza apare de obicei între 45 și 55 de ani, dar poate veni mai devreme.

Estrogenul nu este o singură substanță cu o singură sarcină. Acționează asupra hipotalamusului pentru reglarea temperaturii, asupra osului pentru a încetini pierderea de masă și asupra mucoasei vaginale și urinare pentru a menține țesutul suplu. Înlocuindu-l, tratezi mai multe sisteme deodată, motiv pentru care o singură rețetă poate ameliora probleme care păreau fără legătură.

Ghidul NICE NG23 precizează că beneficiile și riscurile descrise acolo se referă la dozele autorizate. O doză mai mare nu este o versiune mai puternică a aceluiași lucru: datele de siguranță pur și simplu nu o acoperă.

Cui i se adresează terapia hormonală de substituție?

Ghidul NICE NG23 le cere profesioniștilor să ofere terapie hormonală persoanelor cu simptome vasomotorii, adică bufeuri și transpirații nocturne. Enumeră și simptomele care trebuie discutate înainte de orice decizie: somn prost, dispoziție scăzută, dureri articulare și musculare, dorință sexuală redusă și simptome genitourinare precum uscăciunea și durerea la raport.

Simptomele genitourinare au răspunsul lor. Estrogenul vaginal se oferă celor care le au, inclusiv celor deja pe tratament sistemic, iar NICE notează că este absorbit local, cu o cantitate minimă ajunsă în sânge față de tratamentul sistemic. Se poate folosi singur sau împreună cu o cremă hidratantă nehormonală.

Două categorii au nevoie de altă conversație, nu de o rețetă standard. Cine a avut cancer de sân sau are risc mare trebuie să primească informații despre toate opțiunile și un trimitere la un specialist în menopauză. Cine a avut boală coronariană sau accident vascular cerebral trebuie să discute terapia hormonală, iar dacă este potrivit, să o primească de la același specialist.

Menopauza precoce este al treilea caz, iar aici recomandarea este fermă. Dacă menopauza a început înainte de 45 de ani, se recomandă terapia hormonală sau pilula combinată, de regulă cel puțin până la 51 de ani, pentru protecția oaselor.

Ce tip de terapie hormonală ți se va oferi?

Uterul decide prima întrebare. Dacă îl ai, se oferă terapie combinată, pentru că estrogenul singur îngroașă mucoasa uterină. După o histerectomie totală se oferă doar estrogen. În ambele cazuri regula este aceeași: cea mai mică doză eficace, adică cea care ține simptomele sub control cu cea mai mică expunere, nu varianta cea mai slabă de pe raft.

În terapia combinată există două scheme, alese după cum mai sângerezi sau nu.

Rândul despre risc este motivul pentru care distincția contează. NICE raportează că riscul de cancer endometrial scade cu terapia combinată continuă, în timp ce schema secvențială îl poate crește ușor, mai ales la utilizare mai lungă, cu mai puține zile de progestagen pe ciclu sau cu o doză mai mare de estrogen.

Calea de administrare schimbă riscul?

Pentru unele rezultate, da. Comprimatul este înghițit și trece prin ficat înainte de a ajunge în circulație. Plasturele, gelul sau sprayul duc estrogenul prin piele. Diferența se vede cel mai clar la coagulare.

NICE afirmă că riscul de tromboembolism venos crește la terapia orală și nu la cea transdermică, și recomandă să fie luată în calcul calea transdermică la persoanele cu risc crescut de cheag, inclusiv cu IMC peste 30. Accidentul vascular cerebral urmează același tipar: riscul nu crește la terapia combinată cu estrogen transdermic, dar crește cu estrogenul oral, mai mult la doze mari, la utilizare peste aproximativ cinci ani și la o vârstă mai mare la început.

Calea este o discuție, nu o regulă. Unii absorb slab un gel, altora le irită plasturele, alții vor uita un comprimat luat de două ori pe zi. Important este să știi că alegerea există și că ți se explică.

Primul an după rețetă

Prima verificare are loc la trei luni, pentru a vedea dacă tratamentul funcționează și dacă îl tolerezi. Apoi controlul devine anual, dacă nu apare ceva mai devreme.

Sângerarea are propriul calendar, iar cunoașterea lui evită o sperietură. NICE explică faptul că sângerarea vaginală este frecventă în primele șase luni de terapie sistemică și în cele trei luni de după schimbarea dozei sau a preparatului. Sângerarea în afara acestor intervale trebuie semnalată fără amânare.

Dacă simptomele nu se ameliorează sau efectele secundare persistă, NICE prevede trimiterea la un profesionist cu experiență în menopauză, nu ani de încercări. Această trimitere face parte din parcurs; nu înseamnă că tratamentul a eșuat.

Ce spune de fapt discuția despre riscuri

Multă lume ajunge aici cu o cifră în minte: titlul studiului Women's Health Initiative din 2002. Recomandările actuale sunt mai precise, iar e util să știi ce afirmă și ce nu.

• Speranța de viață: în ansamblu, terapia combinată sau doar cu estrogen nu pare să o modifice.
• Cancerul de sân: la terapia combinată riscul crește cu durata, este mai mare în timpul tratamentului decât după oprire și scade după oprire, dar persistă cel puțin 10 ani. Creșterea riscului de deces prin cancer de sân este foarte mică.
• Endometru: riscul scade cu terapia combinată continuă.
• Ovare: o creștere foarte mică a riscului la terapia combinată.
• Inimă: riscul de boală coronariană nu crește cu terapia combinată, iar mortalitatea cardiovasculară nici ea.
• Oase: riscul de fractură de fragilitate scade cât timp urmezi tratamentul, iar beneficiul se estompează după oprire.
• Memorie: riscul de demență ar putea crește dacă terapia combinată începe la 65 de ani sau mai târziu.

NHS adaugă o notă practică despre vârstă. După aproximativ 60 de ani riscurile pot începe să le depășească pe cele ale beneficiilor, în parte pentru că simptomele se ameliorează de obicei singure; de aceea, la această vârstă se începe de regulă cu doză mică și plasture sau gel, nu cu comprimat.

Cât timp se poate lua și cum se oprește?

Nu există o limită fixă. Recomandarea este să continui cât timp beneficiile depășesc riscurile, cu verificare anuală, iar dacă începi după 60 de ani să folosești o doză mai mică și calea transdermică. Estrogenul vaginal se tratează separat: nu aduce aceleași riscuri sistemice, deci poate continua cât ai nevoie.

Când decizi să oprești, NICE spune că trebuie să ți se ofere alegerea între reducerea treptată și oprirea imediată. Reducerea treptată poate limita revenirea simptomelor pe termen scurt. Pe termen lung, cele două căi sunt echivalente. De obicei se propune o scădere pe parcursul a trei până la șase luni.

Simptomele revin adesea la oprire, iar acest lucru este așteptat, nu o recădere. Reluarea rămâne o opțiune.

Un exemplu concret: decizia la 51 de ani

Să presupunem că ai 51 de ani, ultima menstruație a fost acum șapte luni și te trezești udă de trei ori pe noapte. Tensiunea este normală, IMC-ul este 27, nu există cancer de sân în familie și ai uterul.

Forma probabilă a discuției: terapia combinată este pe masă, pentru că ai uter. Dacă este secvențială sau continuă depinde de stabilizarea sângerărilor, iar se poate începe cu una și schimba mai târziu. Plasturele sau gelul pot apărea pentru că evită comprimatul zilnic și au un profil de coagulare mai bun. Controlul la trei luni se programează de la început, iar regulile despre sângerare se explică atunci, nu mai târziu.

Nimic din acest exemplu nu este o rețetă. Arată structura deciziei: întâi uterul, apoi simptomele, apoi factorii de risc, apoi calea de administrare și la final data controlului. Când structura devine vizibilă, consultația nu mai pare un examen pe care îl poți pica.

Ce să iei la consultație

O listă scurtă și concretă face ca douăzeci de minute să folosească mult mai mult:

• Data ultimei menstruații sau cea mai bună estimare, dacă ciclurile au devenit neregulate.
• Un jurnal de simptome pe două până la patru săptămâni: câte bufeuri pe zi, câte treziri, ce altceva s-a schimbat.
• Valorile tensiunii, dacă ai aparat acasă.
• Antecedente familiale de cancer de sân, cancer ovarian și tromboză, cu vârstele pe care le știi.
• Toate medicamentele actuale, inclusiv suplimente și contracepție hormonală.
• Dacă ai fost operată de uter și, în acest caz, dacă au fost îndepărtate și colul uterin și ovarele.
• Data ultimei mamografii.

Întreabă direct ce tip ți se oferă și de ce, care este planul dacă prima doză nu funcționează și ce sângerare trebuie semnalată. Aceste trei întrebări acoperă aproape tot ce merge prost în primul an.

Când să mergi la medic:

• Sângerare vaginală care apare după primele șase luni de terapie sistemică ori la mai mult de trei luni după schimbarea dozei sau a produsului.
• Sângerare abundentă sau prelungită în orice moment al tratamentului.
• Lipsă bruscă de aer, durere în piept sau un picior umflat și dureros. Semnele posibile de tromboză cer evaluare urgentă.
• Un nodul nou la sân, o modificare a pielii sau secreție din mamelon.
• Simptome care nu s-au ameliorat după o perioadă rezonabilă de tratament.
• Efecte secundare cu care nu poți trăi, la orice doză.
• Orice diagnostic nou, intervenție chirurgicală sau medicament care ar putea interacționa cu tratamentul.