Заместительная гормональная терапия: что это

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — это лечение эстрогеном, с добавлением прогестагена при сохранённой матке, которое восполняет гормоны, снижающиеся в период менопаузального перехода. Она облегчает приливы, ночную потливость, нарушенный сон и сухость влагалища, а пока вы её принимаете, защищает кости.

Слово «заместительная» описывает суть полностью. Это не гормональная «подзарядка» и не лекарство от старения. Организм получает примерно то, что перестали вырабатывать яичники, в минимальной дозе, которая держит симптомы под контролем, и доза регулярно пересматривается.

В России и Казахстане врачи чаще говорят «менопаузальная гормональная терапия» (МГТ) и «заместительная гормональная терапия» (ЗГТ). Это одно и то же лечение: более новые формулировки смещают акцент с возмещения гормона на лечение самой менопаузы.

Что именно восполняется и почему это важно?

Когда запас фолликулов в яичниках истощается, выработка эстрогена падает. Именно это падение, а не возраст сам по себе, объясняет большую часть того, что вы чувствуете: внезапный жар, потливость, пробуждения около трёх ночи, сухость влагалища, боли в суставах. Менопауза обычно наступает между 45 и 55 годами, но может прийти раньше.

Эстроген — не одно вещество с одной функцией. Он действует на гипоталамус, стабилизируя терморегуляцию, на костную ткань, замедляя потерю массы, и на слизистую влагалища и мочевых путей, сохраняя её эластичность. Восполняя его, вы влияете на несколько систем сразу, поэтому один рецепт иногда улучшает жалобы, которые казались не связанными между собой.

NICE NG23 подчёркивает, что описанные в ней польза и риски относятся к зарегистрированным дозам. Более высокая доза — не «усиленная версия того же»: данные о безопасности её просто не покрывают.

Кому подходит заместительная гормональная терапия?

NICE NG23 предписывает медицинским работникам предлагать гормональную терапию при вазомоторных симптомах, то есть при приливах и ночной потливости. Там же перечислены симптомы, которые стоит обсудить до любого решения: плохой сон, сниженное настроение, боли в суставах и мышцах, снижение полового влечения и урогенитальные симптомы — сухость и боль при половом акте.

У урогенитальных симптомов свой ответ. Вагинальный эстроген предлагают тем, у кого они есть, в том числе тем, кто уже получает системную терапию. NICE отмечает, что он всасывается местно, и в кровоток попадает минимальное количество по сравнению с системным лечением. Его можно применять отдельно или вместе с негормональным увлажняющим средством.

Две группы требуют другого разговора, а не стандартного рецепта. Тем, у кого был рак молочной железы или высокий риск его развития, нужна информация обо всех вариантах и направление к специалисту по менопаузе. Тем, у кого был инфаркт или инсульт, гормональную терапию следует обсудить, а при необходимости и назначить, с таким же специалистом.

Ранняя менопауза — третий случай, и здесь рекомендация твёрдая. Если менопауза началась до 45 лет, нужно принимать гормональную терапию или комбинированные оральные контрацептивы, как правило, минимум до 51 года, чтобы защитить кости.

Какой вид терапии вам предложат?

Первый вопрос решает матка. Если она сохранена, предлагают комбинированную терапию, потому что эстроген без прогестагена утолщает слизистую матки. После полного удаления матки назначают только эстроген. В обоих случаях правило одно: минимальная действующая доза — та, что контролирует симптомы при наименьшей нагрузке, а не самый слабый вариант в аптеке.

Внутри комбинированной терапии есть две схемы, и выбор зависит от того, есть ли у вас кровянистые выделения.

Именно строка о риске делает различие важным. NICE сообщает, что риск рака эндометрия снижается при непрерывной комбинированной терапии, тогда как циклическая схема может слегка его повышать — сильнее при длительном приёме, при меньшем числе дней с прогестагеном в цикле и при более высокой дозе эстрогена.

Влияет ли способ введения на риск?

Для некоторых исходов да. Таблетку проглатывают, и она проходит через печень до попадания в кровоток. Пластырь, гель или спрей доставляют эстроген через кожу. Эта разница яснее всего видна в свёртывании крови.

NICE указывает, что риск венозной тромбоэмболии повышается при пероральной терапии и не повышается при трансдермальной, и советует рассматривать трансдермальный путь при повышенном риске тромбоза, в том числе при ИМТ выше 30. С инсультом картина похожая: риск не растёт при комбинированной терапии с трансдермальным эстрогеном, но растёт при пероральном эстрогене — сильнее при высоких дозах, при приёме дольше примерно пяти лет и при более позднем начале.

Путь введения — это разговор, а не предписание. Кто-то плохо всасывает гель, у кого-то раздражается кожа от пластыря, кто-то забудет таблетку, которую нужно принимать дважды в день. Важно знать, что выбор есть и что о нём должны рассказать.

Первый год после назначения

Первая проверка — через три месяца: оценивают, работает ли лечение и как вы его переносите. Дальше контроль ежегодный, если не нужно раньше.

У кровянистых выделений свой график, и знание его избавляет от испуга. NICE объясняет, что кровянистые выделения из влагалища часты в первые шесть месяцев системной терапии и в течение трёх месяцев после изменения дозы или препарата. Выделения вне этих периодов нужно сообщать без ожидания.

Если симптомы не улучшаются или побочные эффекты сохраняются, NICE предписывает направить к специалисту по менопаузе, а не перебирать варианты годами. Такое направление — часть маршрута, а не признак того, что лечение не удалось.

Что на самом деле говорится о рисках

Многие приходят сюда с одной цифрой в голове: заголовком исследования Women's Health Initiative 2002 года. Сегодняшние рекомендации конкретнее, и полезно знать, что они утверждают, а чего не утверждают.

• Продолжительность жизни: в целом комбинированная терапия или только эстроген её, судя по всему, не меняют.
• Рак молочной железы: при комбинированной терапии риск растёт с длительностью приёма, выше во время приёма, чем после отмены, и снижается после отмены, но сохраняется минимум 10 лет. Повышение риска умереть от рака молочной железы очень мало.
• Эндометрий: риск снижается при непрерывной комбинированной терапии.
• Яичники: очень небольшое повышение риска при комбинированной терапии.
• Сердце: риск ишемической болезни сердца при комбинированной терапии не растёт, сердечно-сосудистая смертность тоже.
• Кости: риск низкотравматичного перелома снижается во время приёма, а польза ослабевает после отмены.
• Память: риск деменции может повышаться, если комбинированную терапию начать в 65 лет или позже.

NHS добавляет практическое замечание о возрасте. После примерно 60 лет риски могут начать перевешивать пользу — отчасти потому, что симптомы обычно стихают сами. Поэтому в этом возрасте начинают с низкой дозы и пластыря или геля, а не таблетки.

Как долго можно принимать и как отменять?

Жёсткого предела нет. Совет — продолжать, пока польза перевешивает риски, с ежегодным контролем, а при начале после 60 лет выбрать меньшую дозу и трансдермальный путь. Вагинальный эстроген — отдельная история: у него нет тех же системных рисков, поэтому его можно применять столько, сколько нужно.

Когда вы решаете прекратить, NICE указывает, что вам должны предложить выбор между постепенным снижением и немедленной отменой. Постепенное снижение может ограничить возврат симптомов в ближайшее время. В отдалённой перспективе оба подхода равноценны. Обычно предлагают снижать дозу в течение трёх–шести месяцев.

Симптомы часто возвращаются после отмены, и это ожидаемо, а не рецидив. Вернуться к лечению по-прежнему можно.

Пример: как выглядит решение в 51 год

Предположим, вам 51 год, последняя менструация была семь месяцев назад, и вы просыпаетесь мокрая три-четыре раза за ночь. Давление нормальное, ИМТ 27, рака молочной железы в семье не было, матка сохранена.

Вероятный ход разговора: на столе комбинированная терапия, потому что матка сохранена. Циклическая или непрерывная схема зависит от того, стихли ли выделения; можно начать с одной и позже перейти. Пластырь или гель могут обсуждаться, потому что это избавляет от ежедневной таблетки и даёт лучший профиль свёртывания. Контроль через три месяца назначают сразу, а правила по выделениям объясняют тогда, а не позже.

Ничто в этом примере не является рецептом. Он показывает структуру решения: сначала матка, потом симптомы, затем факторы риска, далее путь введения и в конце дата контроля. Когда структура видна, приём перестаёт быть экзаменом, который можно провалить.

Что взять с собой на приём

Короткий конкретный список делает двадцать минут гораздо полезнее:

• Дата последней менструации или лучшая оценка, если цикл стал нерегулярным.
• Дневник симптомов за две–четыре недели: сколько приливов в день, сколько пробуждений, что ещё изменилось.
• Показатели давления, если дома есть тонометр.
• Семейный анамнез по раку молочной железы, раку яичников и тромбозам с указанием возраста, если он известен.
• Все принимаемые лекарства, включая добавки и гормональную контрацепцию.
• Было ли удаление матки и, если да, удалены ли также шейка и яичники.
• Дата последней маммографии.

Спросите прямо, какой вид терапии вам предлагают и почему, что будет, если первая доза не подойдёт, и о каких выделениях нужно сообщать. Эти три вопроса покрывают большую часть того, что идёт не так в первый год.

Когда обращаться к врачу:

• Кровянистые выделения из влагалища, появившиеся после первых шести месяцев системной терапии или позже чем через три месяца после смены дозы или препарата.
• Обильные или длительные выделения в любой момент лечения.
• Внезапная одышка, боль в груди или отёчная, болезненная нога. Возможные признаки тромбоза требуют срочной оценки.
• Новое образование в груди, изменение кожи или выделения из соска.
• Симптомы, которые не улучшились после разумного курса лечения.
• Побочные эффекты, с которыми невозможно жить, при любой дозе.
• Любой новый диагноз, операция или лекарство, которое может взаимодействовать с терапией.