Риски ЗГТ: что на самом деле говорят цифры

NICE, NHS и крупнейший метаанализ по раку груди описывают одну и ту же картину.

ЗГТ (заместительная гормональная терапия) — это эстроген, а при сохранённой матке ещё и прогестаген, который заменяет гормоны, переставшие вырабатываться в яичниках в менопаузе. Приведённые цифры взяты из рекомендаций NICE NG23 (обновлены в апреле 2026 года), со страниц NHS и из метаанализа индивидуальных данных 2019 года Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, включившего 108 647 женщин с раком груди.

Насколько велик риск ЗГТ на самом деле?

Риск — не одно число. NICE рассматривает девять исходов здоровья и находит, что большинство из них не меняются или меняются очень мало при ЗГТ. Исключения сосредоточены в двух местах: рак груди при комбинированной ЗГТ и тромбоз с инсультом при приёме эстрогена внутрь.

Поэтому полезный вопрос не «опасна ли ЗГТ», а «какая ЗГТ, как долго и для кого». Женщина 52 лет без факторов риска и женщина 66 лет, перенёсшая тромбоз, принимают разные решения, глядя на одну и ту же упаковку.

Помогают абсолютные числа. «Относительный риск выше на 60 процентов» звучит тревожно. «Несколько дополнительных случаев на 1000 пользовательниц» описывает то, что есть. Там, где источник даёт абсолютное значение, это руководство использует его.

Насколько повышается риск рака груди?

NHS говорит прямо: около 5 дополнительных случаев рака груди на 1000 женщин, принимающих комбинированную ЗГТ в течение 5 лет. Риск растёт с длительностью приёма и снижается после отмены.

Метаанализ 2019 года переводит это в показатели по препаратам. У женщин среднего веса, начинающих ЗГТ в 50 лет, пять лет лечения повысили бы заболеваемость раком груди в возрасте 50-69 лет на:

• примерно 1 случай из 50 у пользовательниц эстрогена с ежедневным прогестагеном
• примерно 1 случай из 70 у пользовательниц эстрогена с прерывистым прогестагеном
• примерно 1 случай из 200 у пользовательниц только эстрогена

Десять лет примерно удвоили бы эту прибавку. Тот же анализ показал, что часть прибавки сохраняется более 10 лет после отмены, в зависимости от длительности приёма.

NICE добавляет три нюанса, важных на приёме:

• Последовательная комбинированная ЗГТ даёт меньший риск рака груди, чем непрерывная комбинированная, но больший, чем отсутствие терапии.
• ЗГТ только с эстрогеном почти не повышает риск рака груди и мало или совсем не повышает риск смерти от него.
• Недостаточно данных, отличаются ли микронизированный прогестерон или дидрогестерон от других прогестагенов. Кто утверждает, что они доказанно безопаснее, выходит за пределы рекомендаций.

Вагинальный эстроген — исключение, которое выделяет метаанализ: ни один другой вид риск не повышал, а он не повышал. Это местное лечение в низкой дозе.

Повышают ли таблетки риск тромбоза?

Да, если эстроген проглатывается. NICE указывает, что риск венозной тромбоэмболии повышается при приёме ЗГТ внутрь, не повышается при трансдермальной ЗГТ и выше при приёме внутрь, чем через кожу.

Венозная тромбоэмболия — это сгусток в глубокой вене или в лёгком. Именно этот риск чаще всего определяет, какой вид ЗГТ вам предложат. Просите пластырь, гель или спрей, если вам подходит любой из пунктов:

• у вас был тромбоз, или у родителя либо брата или сестры он был до 45 лет
• у вас высокий индекс массы тела
• вы долго обездвижены или предстоит операция
• у вас есть вариант свёртывания, например фактор V Лейдена

Сообщите врачу перед операцией или долгим перелётом и спросите, нужно ли сделать перерыв или сменить препарат. Риск тромбоза, которым можно управлять с помощью пластыря, — повод сменить способ введения, а не отказаться от лечения.

Может ли ЗГТ вызвать инсульт или инфаркт?

Способ введения важен и здесь, и разница больше, чем многие предполагают.

• Продолжительность жизни: руководство NICE, обновлённое в апреле 2026 года, говорит, что приём комбинированной ЗГТ или только эстрогена вряд ли влияет на продолжительность жизни.

Об этом последнем пункте почти никто не слышал. Он же объясняет, почему рекомендации изменились.

Сравнение рисков: комбинированная, только эстроген и способ введения

Таблица суммирует позицию NICE. Способ введения эстрогена действует во всех строках: пластырь и таблетка не равны даже внутри одного столбца.

А рак матки, рак яичников, деменция и диабет 2 типа?

Рак матки. Эстроген без прогестагена утолщает слизистую матки и повышает риск рака эндометрия. Поэтому при сохранённой матке к нему добавляют прогестаген. Пособие для принятия решений NICE к NG23 оценивает риск за пять лет примерно в 4 случая на 1000 женщин без ЗГТ: непрерывная комбинированная ЗГТ снижает его примерно до 1, последовательная повышает примерно до 8, а один эстроген — примерно до 11. Поэтому последовательная терапия может немного его повысить, особенно при длительном приёме, малом числе дней прогестагена в цикле и высоких дозах эстрогена. Никогда не принимайте только эстроген при сохранённой матке.

Рак яичников. Риск очень незначительно повышается при комбинированной ЗГТ и при ЗГТ только с эстрогеном и растёт с длительностью. Пособие для принятия решений NICE даёт абсолютную версию: около 1 дополнительного случая на 1000 женщин за пять лет, с 1 примерно до 2 на 1000. Поскольку базовый риск до 60 лет очень низкий, изменение невелико, но оно реально, и NICE его указывает.

Деменция. Комбинированная ЗГТ, начатая в 65 лет или позже, может повышать риск деменции. Пособие для принятия решений NICE оценивает примерно 9 дополнительных случаев на 1000 женщин за четыре года, если комбинированная ЗГТ начата в 65 лет или позже (около 18 на 1000 против 9 на 1000 без ЗГТ). ЗГТ только с эстрогеном, вероятно, его не повышает. ЗГТ не предотвращает деменцию, и начинать её ради этого не оправдано.

Диабет 2 типа. ЗГТ не повышает риск диабета 2 типа ни при каком способе введения. NICE не приводит абсолютной цифры для этого исхода, поскольку не находит повышения, которое можно было бы выразить.

Почему предупреждения 2002 года всё ещё задают разговор

Исследование Women's Health Initiative сообщило в 2002 году, что у женщин на комбинированной ЗГТ было больше рака груди, инфарктов, инсультов и тромбозов. Последовали заголовки, назначения резко упали, и целое поколение услышало, что ЗГТ опасна.

Участницы были в основном старше шестидесяти, через много лет после менопаузы, а исследование проверяло одну комбинацию в одной дозе. Переносить эти результаты на 51-летнюю женщину, начинающую лечение из-за приливов, было неверно.

Сегодня NHS называет такое прочтение устаревшим, потому что оно взвешивало риски без пользы. Руководство NICE, обновлённое в апреле 2026 года, ещё конкретнее: нет роста болезней сердца, нет изменения продолжительности жизни, а трансдермальные пути обходят сигнал тромбоза и инсульта.

Остаётся более узкая осторожность. Комбинированная ЗГТ и рак груди. Эстроген внутрь и тромбоз или инсульт. Комбинированная ЗГТ, начатая около 65 лет, и деменция. Именно эти разговоры стоит вести, и все они зависят от вашей ситуации.

Как снизить собственные риски?

Почти все рычаги — в рецепте и в контроле, а не в силе воли.

• Спросите, подходит ли вам трансдермальный эстроген. Он избегает риска тромбоза и сигнала инсульта от таблеток и является стандартным выбором при сосудистых факторах риска.
• Используйте наименьшую дозу, которая контролирует симптомы. NICE рекомендует обсуждать дозу и длительность уже при первом решении.
• Приходите на осмотр не реже раза в год. NICE рекомендует пересматривать пользу и риски на каждом приёме и пересматривать планируемую длительность.
• Не прекращайте приём в произвольном возрасте. Обсудите длительность; помните, что симптомы могут вернуться после отмены и что лечение можно возобновить.
• Проходите все обследования груди. При ЗГТ скрининг важнее, а не менее важен.
• Если беспокоит только сухость влагалища, спросите о вагинальном эстрогене. Он не несёт описанных здесь системных рисков.

Какие побочные эффекты часты, но не опасны?

Побочные эффекты прогестагена часты: вздутие, болезненность груди, головные боли и подавленное настроение. Они часто проходят в первые месяцы, и смена прогестагена, дозы или схемы обычно помогает.

Эстроген может вызывать тошноту, болезненность груди и судороги в ногах. Пластыри иногда раздражают кожу; помогает смена места.

Это неудобства, а не риски, описанные выше. Сообщайте о них, потому что их можно скорректировать, но они не повод терпеть нелеченые симптомы.

Внеплановое вагинальное кровотечение часто встречается в первые 6 месяцев системной ЗГТ или в течение 3 месяцев после изменения дозы или препарата. NICE советует без промедления обратиться за медицинской помощью, если оно продолжается дольше.

Когда обратиться к врачу:

• Новое уплотнение в груди, выделения из соска или изменение кожи либо формы груди.
• Болезненный отёк одной голени, внезапная одышка или боль в груди, которые могут указывать на тромбоз.
• Внезапное опущение уголка рта, слабость руки или невнятная речь: звоните 112, не ждите приёма.
• Любое вагинальное кровотечение после 12 месяцев без менструации или неожиданное кровотечение на непрерывной комбинированной ЗГТ после первых 6 месяцев.
• Новая или усиливающаяся сильная головная боль либо изменившаяся мигрень с аурой.
• Давление выше вашего обычного диапазона или планируемая операция, чтобы сначала пересмотреть терапию.